AUTORSKI WZÓR POMOCNICZY · WERSJA 16.10.2026
Wniosek o zwrot wydatków poniesionych na rzecz KGW
Pomocniczy wniosek dotyczący rzeczywiście poniesionych i udokumentowanych wydatków. Nie jest fakturą, dowodem zakupu, rozliczeniem kilometrówki ani automatycznym potwierdzeniem kosztu podatkowego lub kwalifikowalności dotacji.
Nazwa KGW i numer wniosku: [uzupełnij]
Imię i nazwisko wnioskującego: [uzupełnij]
Cel zakupu i uzgodnienie lub upoważnienie: [uzupełnij]
Data sporządzenia: [uzupełnij]
Zadanie i źródło finansowania: [uzupełnij]
Wydatki do sprawdzenia
| Data i nr dowodu | Zakup i związek z zadaniem | Kwota i waluta | Zapłata przez wnioskującego |
|---|---|---|---|
| ________________ | ________________ | ________________ | ________________ |
| ________________ | ________________ | ________________ | ________________ |
| ________________ | ________________ | ________________ | ________________ |
Uzgodnienie kwoty
Oświadczam, że wskazane wydatki zostały faktycznie poniesione przeze mnie na podany cel, a wnioskowana kwota nie została mi wcześniej zwrócona i nie jest objęta innym wnioskiem. Zgłaszam następujące korekty, zwroty od sprzedawcy lub wątpliwości: [opis albo brak].
Suma udokumentowanych wydatków: [uzupełnij]
Otrzymana wcześniej zaliczka: [uzupełnij]
Kwota wnioskowana do zwrotu lub kwota do oddania kołu: [uzupełnij]
Wykaz załączników i potwierdzeń płatności: [uzupełnij]
Sprawdzenie i wypłata
Data i podpis wnioskującego: [uzupełnij]
Sprawdzenie dokumentów i celu przez osobę upoważnioną: [uzupełnij]
Zatwierdzona kwota, źródło finansowania i uzasadnienie odmowy części: [uzupełnij]
Data i podpis osoby zatwierdzającej: [uzupełnij]
Sposób zwrotu oraz identyfikator przelewu lub właściwego dowodu kasowego: [uzupełnij]
Jak wypełnić i kiedy używać tego wzoru?
Uzupełnijcie pola w nawiasach i usuńcie niepasujące warianty. Formularz podpisujcie dopiero po sprawdzeniu rzeczywistych danych. Instrukcja i przykład nie są treścią Waszego oświadczenia.
- Dołączcie dowód zakupu i faktycznej zapłaty przez wnioskującego. Samo oświadczenie nie zastępuje brakującej faktury w każdej sytuacji.
- Przed zakupem ustalcie dane nabywcy i wymogi programu. Faktura na prywatną osobę nie staje się fakturą KGW przez dopisanie tego formularza.
- Osoba upoważniona powinna sprawdzić dokumenty i zatwierdzić zwrot. Unikajcie zatwierdzania własnego wniosku bez niezależnej kontroli.
- Rozliczcie zaliczkę, zwroty towarów i korekty; nie wypłacajcie dwa razy za tę samą operację. Numer konta, jeżeli jest potrzebny, przekażcie bezpiecznie, nie na publicznej liście.
- W UEPiK stosuje się odrębne warunki dowodów, w tym ograniczenia dowodów zastępczych. Zakupu opodatkowanego VAT nie można dowolnie zastąpić wewnętrznym oświadczeniem.
- Zwrot przejazdu prywatnym autem, wynagrodzenia lub diety wymaga odrębnej analizy; nie wpisujcie takich kwot jak zwykłego zakupu bez sprawdzenia podstawy.
Przykład objaśniający — nie dane Waszego koła
Przykład fikcyjny: rachunki za materiały wynoszą 180 zł, a zaliczka z koła 100 zł. Wnioskowany zwrot wynosi 80 zł, jeżeli całość wydatku i dokumenty zostały zatwierdzone. To przykład rachunkowy, nie ocena kwalifikowalności konkretnego zakupu.
Podstawy i dokumenty do sprawdzenia
- Rozporządzenie w sprawie UEPiK przez KGW z 23 grudnia 2025 r., Dz.U. poz. 1879, w szczególności paragrafy 6 i 8
- Warunki właściwego programu finansowania i przyjęte zasady koła
Autorski materiał redakcyjny. Nie jest urzędowym formularzem ani indywidualną opinią prawną. Dopasujcie go do statutu, rzeczywistego zdarzenia i warunków finansowania. Aktualizacja wzoru: 16 października 2026 r.